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METILCOBALAMINA PARTE II

Vitamina B12

Sinónimos

          A vitamina B12 refere-se a um grupo de corrinóides que contêm cobalto, conhecidos como cobalamina. É também chamada factor anti anemia perniciosa, factor extrínseco de Castle e factor de proteína animal. As cobalaminas principais nos seres humanos e animais são as hidroxocobalaminas, adenosilcobalaminas e metilcobalaminas, sendo as duas últimas as formas coenzimáticas activas. A cianocobalamina, uma forma sintética de vitamina B12 e que é largamente usada clinicamente devido à sua disponibilidade e estabilidade, é transformada nos factores activos no corpo.

Fontes principais na natureza

Na dieta humana, a vitamina B12 é fornecida principalmente por produtos animais, em particular a carne de órgãos (fígado, rins, coração, cérebro). Outras boas fontes são o peixe, os ovos e os lacticínios.

Os alimentos de origem vegetal são essencialmente desprovidos de vitamina B12. As bactérias nos intestinos sintetizam a vitamina B12, mas em condições normais, não em zonas onde ocorre a absorção.

Estabilidade

A vitamina B12 perde lentamente a sua actividade quando exposta à luz, oxigénio e ambientes ácidos ou alcalinos, mas é estável ao calor. A perda de actividade na cozedura (aproximadamente 70%) acontece com maior probabilidade a partir dos sucos da carne ou em lixiviação para a água, mais do que na destruição.

Principais antagonistas

A absorção das cobalaminas é limitada pelo álcool, pela deficiência em vitamina B6 (piridoxina), pela colestiramina, pelo ácido para-aminosalicílico, pela colquicina, pela neomicina, pelas biguanidinas orais, metformina e fenformina e possivelmente pelo cloreto de potássio. Vários anticonvusionantes – fenobarbitona, primidona, fenitoína e etilfenascemida podem alterar o metabolismo das cobalaminas no líquido cerebro-espinal e levar a perturbações neuropsíquicas. Vários amidos substitutos, a lactona e a lactana, análogas da cianocobalamina, competem com os locais de ligação no factor intrínseco e podem levar a uma depressão da absorção da vitamina. O óxido nítrico também interfere com o metabolismo da cobalamina.

Funções

A vitamina B12 é necessária para a formação dos corpúsculos do sangue, do revestimento dos nervos e de várias proteínas. Também se involve no metabolismo dos hidratos de carbono e da gordura e é essencial para o crescimento. A adenosilcobalamina é o coenzima para a isomerização de 1-metil-malonil-CoA para succinil-CoA (uma reacção importante no metabolismo dos lípidos e dos hidratos de carbono) e na redução do ribonucleótido (o qual fornece os blocos de construção para a síntese de ADN). As reacções que envolvem a metilcobalamina incluem a biosíntese da metionina, metano e acetato. Existe evidência de que a vitamina B12 é necessária na síntese dos poliglutamatos dos folatos (coenzimas activas necessárias na formação do tecido nervoso) e na regeneração do ácido fólico durante a formação dos glóbulos vermelhos.

Deficiência

A deficiência clínica de cobalamina devida a insuficiência na dieta é rara. A falta de vitamina B12 leva à anemia megaloblástica (caracterizada por glóbulos vermelhos grandes e imaturos) e a neuropatia nos seres humanos com um estabelecimento insidioso de sintomas. Estes incluem fraqueza, cansaço, falta de ar de esforço (dispneia), sensação de latejar e dormência (parestesia), língua dorida (glossite), perda de apetite e de peso, perda do paladar e do olfacto, impotência, perturbações psiquiátricas (tais como irritabilidade, perda de memória, depressão leve, alucinações) e anemia grave (a qual pode levar a sinais de disfunção cardíaca). A deficiência de vitamina B12 leva à síntese deficiente do ADN nas células; os tecidos mais afectados são aqueles com maior taxa de renovação de células, p.ex. o sistema hematopoiético. Podem ocorrer danos irreversíveis no sistema nervoso com desmielinização específica da medula espinal.

Os sintomas de deficiência em vitamina B12 são semelhantes aos da deficiência em ácido fólico, sendo a maior diferença o facto de apenas a deficiência em vitamina B12 estar relacionada com a degeneração da medula espinal. Se for utilizado ácido fólico para tratar a deficiência de vitamina B12, a anemia pode ser aliviada mas permanece o risco de danos no sistema nervoso. É por isso essencial diagnosticar a deficiência de forma precisa antes de se iniciar a terapia.

Grupos em risco de deficiência

A causa principal da deficiência de cobalamina é a falta da secreção do factor intrínseco. Isto ocorre em pessoas com anemia perniciosa (uma doença hereditária que afecta principalmente pessoas idosas), após uma gastrectomia e após a ingestão de agentes corrosivos com destruição da mucosa gástrica. Em pacientes com lesões no intestino grosso (asa cegas, estenose, constrições, divertículos) o sobrecrescimento das bactérias pode levar à competição pela vitamina disponível. A absorção diminuída também ocorre em pacientes com pequenos defeitos no intestino (p.ex. sprue, doença celíaca, ileíte, resecção ileal) e naqueles com erros congénitos do metabolismo da cobalamina, a secreção do factor intrínseco biologicamente anormal, ou síndroma de Zollinger-Ellison). Tem sido relatada uma má absorção da cobalamina em pacientes com tratamentos longos com alguns medicamentos e em idosos com atrofia gástrica.

O risco de deficiência nutricional é aumentado em pessoas com uma dieta exclusivamente vegetariana; uma elevada ingestão de fibras tem sido mostrada como agravadora de um equilibrio precário da vitamina.

Têm também surgido relatos de deficiência de vitamina B12 em bebés amamentados por mães vegetarianas.

Dose Diária Recomendada (DDR)

A ingestão dietária recomendada de vitamina B12 está entre 0,3-5,0 mg/dia em 25 países. Desde 1989 que o Comité de Alimentação e Nutrição da Academia Nacional das Ciências recomenda uma dose diária de 2,0 mg para adultos, 0,3 mg para os bebés até os seis meses e 0,5 mg/dia para aqueles entre os seis meses e um ano. É recomendado um aumento de 2,2 mg/dia durante a gravidez de 2,6 mg/dia para a amamentação de modo a cobrir as necessidades aumentadas do feto/bebé. O Comité para a Nutrição da Academia Americana de Pediatria recomenda uma ingestão diária de vitamina B12 de 0,15 mg/100 kcal de energia ingeridos para os bebés e crianças. Outras autoridades sugerem ingestões de 0,3-0,5 mg (0-1 anos de idade), 0,7-1,5 mg (1-10 anos) e 2 mg (> 10 anos). A dieta ocidental “média” fornece provavelmente 3-15 mg/dia, mas pode variar de 1-100 mg/dia.

Suplementos

Está disponível um injecção de vitamina B12 em forma aquosa estável como cianocobalamina ou hidroxocobalamina. A cianocobalamina também está disponível como comprimido e em apresentações líquidas orais. A administração da vitamina B12 num complexo de ácido tânico de zinco permite uma difusão lenta a partir do local da injecção, dando origem a perdas relativamente pequenas na urina e elevados níveis de plasma durante um longo período de tempo. A suspensão deste complexo em óleo de sésamo/gel de monoestearato de alumínio oferece uma melhor retenção imediata no pós-injecção. A vitamina B12 está também incluida em várias preparações de multivitamínicos, comercializados como suplementos nutricionais para a anemia.

Utilização terapêutica

Os pacientes com falta de secreção do factor intrínseco necessitam de uma terapia vitalícia de vitamina B12. Quando utilizada isoladamente, são necessárias doses orais de pelo menos 150 mg/dia, embora doses semanais únicas de 1000 mg tenham sido consideradas satisfactórias em alguns casos. Podem ser dadas combinações de vitamina B12 e de factor intrínseco, mas um número variável de pacientes tornam-se refractários ao factor intrínseco após tratamento prolongado, sendo preferível a terapia por via parentérica com cianocobalamina ou hidroxocobalamina. Nos estagios iniciais da terapia são dadas injecções de maiores doses para repôr as reservas do organismo (1000 mg de hidroxocobalamina duas vezes por semana durante 6 semanas) com a maioria dos pacientes mantidos a uma dose de 250 mg duas vezes por mês. A hidroxocobalamina tem uma retenção melhor do que a cianocobalamina e é por isso preferida para utilização terapêutica de rotina.

A vitamina B12 também demonstrou ser útil na ambliopia tabágica (visão reduzida devido aos efeitos tóxicos do tabaco). Na atrofia óptica hereditária de Leber, a melhoria da acuidade visual tem sido alcançada com doses semanais de 1000 mg de hidroxocobalamina. A neurite óptica resultante de doses elevadas de cloramfenicol reage às injecções de hidroxocobalamina e piridoxina em doses elevadas. A vitamina B12 tem também sido utilizada para prevenir a toxicidade de cianeto induzida por nitroprussiato, como terapia de manutenção em crianças com acidúria metilmalónica e como analgésico. Esta última indicação é normalmente combinada com as vitaminas B1 e B6.

Segurança

A cianocobalamina não causou toxicidade nos animais em níveis vários milhares de vezes superiores às suas necessidades nutricionais. No homem não foram relatados efeitos adversos a partir de doses orais únicas tão elevadas como 100 mg nem da administração crónica de 1 mg (500 vezes a DDR) semanalmente durante 5 anos. Não têm existido relatos de propriedade carcinogénicas ou mutagénicas e os estudos até à data não relataram qualquer potencial teratogénico.

História

1824 São descritos por Combe os primeiros casos de anemia perniciosa e a relação possível com as doenças do sistema digestivo.
1855 Combe e Addison identificam os sintomas clínicos da anemia perniciosa.
1925 Whipple e Robscheit-Robbins descobrem os benefícios do fígado na regeneração do sangue em cães anémicos.
1926 Minot e Murphy relatam que uma dieta de elevadas quantidades de fígado cru dada a pacientes com anemia perniciosa restaura o nível normal dos glóbulos vermelhos. São desenvolvidos concentrados de fígado e são iniciados estudos sobre os presumível(eis) principio(s) activos (“factor anti anemia perniciosa”).
1929 Castle postula que estão envolvidos dois factores no controle da anemia perniciosa: um “factor extrínseco” nos alimentos e um “factor intrínseco” na secreção gástrica normal. A administração simultânea destes factores causa a formação de glóbulos vermelhos a qual alivia a anemia perniciosa.
1934 Whipple, Minot e Murphy são galardoados com o prémio Nobel de medicina pelo seu papel no tratamento da anemia perniciosa.
1948 Rickes, Folkers e os seus associados (EUA) e Smith e Parker (Inglaterra), trabalhando separadamente, isolam um pigmento vermelho cristalino ao qual dão o nome de vitamina B12.
1948 West demonstra que injecções de vitamina B12 beneficiam dramaticamente os pacientes com anemia perniciosa.
1949 Pierce e os seus colaboradores isolam duas formas cristalinas de vitamina B12, igualmente eficazes no combate da anemia perniciosa. Uma forma é descoberta como contendo cianeto (cianocobalamina) enquanto a outra não (hidroxocobalamina).
1955 Hodgkin e os seus colaboradores estabelecem a estrutura molecular da cianocobalamina e as suas formas coenzimáticas utilizando a cristalografia por raio-x.
1955 Eschenmoser e os seus colaboradores na Suíça e Woodward e os seus colaboradores nos EUA sintetizam a vitamina B12 a partir de culturas de certas bactérias/fungos.
1973 Síntese total da vitamina B12 por Woodward e os seus colaboradores.

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